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美國兩所醫學院醫患溝通課程初探

美國兩所醫學院醫患溝通課程初探

  現代社會是一個生理壽命高齡化、知識壽命短暫化的社會。“以一本書治天下”的時代已經過去,個人耗用十幾年接受教育、特別是接受高等教育所獲得的知識,往往會經歷短短的期間就已過時。姑且不論一般知識的價值,就連高級的專業知識,大多在短時間內也會失去價值。科學技術、醫學知識、心理知識,等等,約在5年左右就已更新。一位在當時某一領域很有學問、被視為專業知識充足的人,如果停滯學習,在數年之間,就會進入所謂的“知識半衰期”。換句話說,他在大學學到的的基礎知識可能依然可用,但其它的人類新知則已完全落伍。
  在這種知識壽命縮短的社會,終身學習就意味著知識壽命的延伸。文章作者在介紹美國兩所醫學院醫患溝通課程的教學、考核模式及其對我國醫患溝通課程設立和改革的借鑒的同時,指出:“(美國醫學院)加入了很多人文、社會、公共衛生和衛生政策的課程,讓學生能夠在更大的緯度內思考醫學的問題。由于醫學的發展速度使得醫學院課程的更新速度相形見絀,在醫學院的教育中,知識的講授已經降低到一個相對次要的地位。唯有培養學生終身學習的習慣,培養提出問題、解決問題的能力,才有可能應對現代醫學發展所帶來的挑戰。”
  編者認為,美國醫學院的這一教育理念和實踐的更大意義,絕不僅限于醫學教育本身,它對理順知識講授與培養學生終身學習的習慣的關系,培養學生提出問題、解決問題的能力,拓展了一條全新的課程建設路徑本文由論文聯盟http://收集這是因為,人生已經不能截然分為接受教育及從事工作兩個階段,高校也只是學習的場所之一,考試、資格與文憑雖然仍具有價值,但其價值已漸失其絕對性,僅有相對的意義。www.vjlrk.live在高等教育過程中,灌輸和接受基礎知識必須與培養終身學習的習慣并舉。這是因為,培養終身學習能力是一個累積經驗的創新過程,而不是一個外爍的、充滿壓力的受教過程。高等醫學教育應趨于如此,其它門類、專業的高等教育也理應朝著這個方向努力。
  摘要:醫學生的教育是綜合能力培養而非單純專業知識的教育,醫患溝通能力的教育培養是醫學教育中重要的一部分。本文探討了美國哈佛大學醫學院和約翰·霍普金斯大學醫學院醫患溝通課程的教學、考核模式特點,為我國的醫患溝通課程的設立和改革提供建議和思考。
  關鍵詞:美國;醫學院;醫患溝通;醫學教育
  中圖分類號:g649 文獻標識碼:a 文章編號:1671-0568(2013)05-0181-04
  指導教師:汪青,副教授,研究室副主任,碩士生導師,研究方向為醫學教育認證、管理、課程設置。
  醫學教育改革是一直以來的熱門話題,而隨著醫學整合式教改的推進,新的課程設置模塊開始提上日程。當今社會醫患關系相對緊張,患者對于醫生的信任感明顯降低,明顯不利于醫生的從業和診療。造成社會醫患關系的緊張有諸多因素,但其中不可忽視的一方面是醫學生教育中對專業知識和人文素養的課程比例失衡,人文素養教育相對匱乏,尤其是針對醫患溝通的專業教育幾乎為零。世界醫學教育聯合會《福岡宣言》指出:“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴應該看作與技術不夠一樣,是無能力的表現。”[1]溝通能力是醫療活動的基礎。良好的溝通技巧有助于收集信息、診斷、治療和病人教育。
  本文主要介紹美國兩所醫學院校:哈佛大學醫學院和約翰·霍普金斯大學醫學院關于醫患溝通課程的設置,為我國醫患溝通教育課程設置提供改革依據和建議。
  哈佛大學醫學院的招生條件是已經完成本科教育,入學條件包括4個方面:①申請人所在學院提供的基礎學科的平均成績(grade point average,gpa);②參加全國醫學院入學考試的成績(medical college admission test,mcat),考試內容包括4個部分:自然科學知識(生物學、化學和物理學)、解決科學問題的能力、分析——閱讀技能及分析——數學定量技能;③申請人所在大學的推薦信,推薦信為學生在入醫學院校前參加課外活動表現、個人素質和個性以及創造力等提供重要的參考依據。課外活動包括社會服務、藝術和體育運動;④申請人面談,通過進行面談,了解申請人人學動機、品質以及非認知領域的情況。最后,由35名專業的招生人士組成的招生董事會評審考生的申請材料并投票進行最終表決。[2]
  一、兩所醫學院校醫患關系課程介紹
  1.哈佛大學醫學院的patient-doctor課程
  哈佛的臨床醫學分為“hst”和“new pathway”兩個專業。hst(health science and technology)是20世紀70年代哈佛醫學院和麻省理工學院合作的結果,旨在培養研究型的醫生。[3]hst的一大特色是要求醫學生完成科研和論文的訓練。hst的學生主要是數理工程背景,對基礎醫學、生化分子等內容要求更多。從一年級開始,學生就被要求部分時間進入實驗室,一直持續到二年級暑假結束。實際上,二年級以后,很多hst的學生都會在進入臨床實習前再做一兩年研究,或是直接獲得phd后再進入臨床。良好的理工背景,嚴格的科研訓練,多學科的交叉,使得hst的學生在跨學科領域中更容易嶄露頭角。
  而“new pathway”(新途徑)計劃始于1985年,更多強調了“人文醫學”、“終身學習”、“問題為中心”、“病例教學”。主要是針對基礎醫學教育。醫學生8人一組,在教師的指導下,根據實際的臨床病例討論學習基礎醫學的原理,另外還加入了很多人文、社會、公共衛生和衛生政策的課程,讓學生能夠在更大的緯度內思考醫學的問題。由于醫學的發展速度使得醫學院課程的更新速度相形見絀,在醫學院的教育中,知識的講授已經降低到一個相對次要的地位。唯有培養學生終身學習的習慣,培養提出問題、解決問題的能力,才有可能應對現代醫學發展所帶來的挑戰。新途徑計劃中,在教師的指導下進行小組的互動學習,讓學生通過閱讀、提問、相互講授,在完成學習的同時養成與同事相互學習的習慣;教學時基于問題為中心,通過分析真實病例而非記憶課本來學習醫學知識;重視醫患關系的探尋、演練,強調在社會文化背景下運用現代醫學;教學進程靈活多維,要求學生對自己的學業負責,進行自己感興趣的研究,進入聯合項目。[

  本文主要研究對象為接受new pathway教學計劃的學生。其中,與醫患關系最相關的課程為patient-doctor課程。
  patient-doctorⅰ:針對一年級醫學生,共24學時。此時,學生剛剛進入醫學院,學習的仍然是基礎醫學課程,對于臨床技能尤其是問診查體方面沒有過接觸。主要側重點是教授問診過程中考慮病人感受,學會詢問病情的方法。[4]學校認為當代醫學應當回歸為人文關懷,就像“撒拉納克”湖畔的銘文:“有時,去治愈;常常,去幫助;總是,在安慰。”,也許學會治愈還需要相當長的一段時間,但是學會關注病人疾苦卻可以從現在做起,而且這正是醫生最基本的素質。沒有了病理生理機制思路的束縛,學生更愿意傾聽病人的真實感受,理解疾病對于病人生活的影響。在與病人的互動時,學生不僅僅鍛煉了詢問病情時的各種交流技巧,也常常有感同身受的體驗,這更激發了他們課后深入學習醫學知識的動力。
  patient-doctorⅱ:針對二年級下學期醫學生,共32學時。主要教授內容為臨床見習前必須學習的職業技能和職業行為,尤其強調病史詢問和體格檢查。[4]一方面常規教授查體的技能規范和操作流程;另一方面,通過德才兼備醫生的言傳身教,切實教會學生在查體中如何與患者溝通,如何考慮患者的心理感受并且恰當地詢問出疾病相關病史。這一部分課程的教學,除了臨床一線的醫生,還有很多醫學院四年級的學生的加入,年齡的相仿、經歷的相似,朋輩導師的教學更具有感染力。
  patient-doctorⅲ:針對三年級下的醫學生,共24學時。主要教授內容為對職業的認同感。進入臨床輪轉的醫學生面對的不再是單純的校園生活,很多人、情、事對于剛剛踏入醫療行業的學生都有著思想上不小的沖擊。[4]如何幫助學生以更扎實的知識和更健康的心理面對今后從醫道路上的成功或是失敗,如何引導學生從醫學倫理、醫療體制的更深層面行使醫生的天職,如何培養出醫德兼備的醫生,是本階段教學的宗旨。每周有這樣一次機會,讓學生走出醫院,回歸到校園,和教師、同學一起,交流彼此感受。在這里,學生可以探討如何與癌癥晚期病人交流,如何向死亡患者的家屬交待“噩耗”。很多事情無法評判絕對的對與錯,但在與同學、與教師的交流中,在德高望重的老教授的指導中,往往可以排憂解惑,堅持著應當堅持的做人行醫的準則。
  patient-doctor課程貫穿于哈佛大學醫學院new pathway課程計劃參與學生的整個學習過程中,不但課程形式多樣,考試形式也更加靈活,面試、情景模擬等都被列入考試范圍,課堂表現也是重要一環。
  2.約翰·霍普金斯大學醫學院的“醫生和社會”與“臨床醫學概論”課程
  約翰·霍普金斯大學醫學院于2003年開始課程改革,2006年秋季開始使用新課程計劃。更為側重醫學課程的整合式教學和生物——醫學——社會模式。相對于哈佛大學,霍普金斯大學醫學院的課程整合度更高,縱貫度更好。其中與醫患溝通相關的課程主要相關的有“醫生和社會”和“臨床醫學概論”兩門。
  醫生和社會,覆蓋一年級到四年級的醫學生,37學時。連續覆蓋以下專題:法律、醫學和政策、溝通方法、以及職業衛生和職業醫學。[5]
  臨床醫學概論,主要針對一年級醫學生,24學時。每隔一周的下午參加以社區為基礎的實踐,主要介紹怎樣采集病史、實施體格檢查和臨床醫療以及了解開業醫生怎樣開展工作,發展醫生——病人的關系,盡早熟悉專業。[5,6]
  二、美國醫患關系課程特點歸納
  1.強調醫患關系課程的縱貫性
  隨著教育觀念上從“一次性教育”向“終生教育”方向轉變,衡量醫療衛生人員的質量不僅要看他們所受專業教育的質量,還要看畢業后終生接受教育的能力。美國醫患關系課程設置基本上覆蓋了從一年級到四年級的整個學習過程,通過不同學習階段運用不同的課程模式,幫助學生逐漸適應醫生角色,培養必備的職業素養和醫德醫風。縱貫四年的教學模式,更能達到教學影響人的效果,從而淡化考試一過性的影響。
  2.教學內容覆蓋面廣,注重醫患關系課程的關聯性
  美國醫學院校注重課程的整合,除了“縱貫性”,學科間的“關聯性”也得到很高重視。如“醫學倫理學”“醫學心理學”“醫學和政策”“溝通技能”等課程,往往涉及到社會學、心理學、法律、信息學等相關學科,運用綜合大學的優勢,邀請相關專業院系教授開課,使教學效果更顯著,更能夠達到培養醫學生綜合素養、全面發展的培養目的。[6]
  3.教學方式和手段多樣
  包括課堂講授、案例討論、課外閱讀、床邊教學、情景模擬等等。其中以案例為先導,以問題為基礎的教學形式(problems basic learning,pbl)被廣泛采用,小組討論作為重要的教學方法也倍受青睞。教師通過閱讀材料來指導學生,鼓勵并創造機會讓學生說出自己的感受、信息和觀點,給他們以最充分的自由度;也有的采取指定學生閱讀、實際寫作訓練、直接的角色示范活動;還有的特別注重教學情境與場所的設置,如在醫學哲學、醫學倫理學的教學中,采取直接的討論方式,邀請醫生/詩人、醫生/作家、危重病人、自愿參加臨床實驗的病人及其主管醫生一同討論,甚至在教學計劃中安排學生和教師共同參與戲劇表演,以便讓學生真正投入到情景中去。[7]此外,信息科學的最新成果不斷滲透到醫學教育的各個領域,多媒體技術、計算機網絡、遠程教學、網上視頻點播、虛擬現實等現代信息技術也開始在醫學教育中有了一席之地,使更多的教學方法得以涌現,加快了醫學教育現代化的進程。
  4.考核方式更為人性合理
  相對于國內醫學院校的大多數相對單一的書面記憶考核模式,美國醫患關系課程的考核方式更為人性化、更為合理。首先,考核日常化,不再只由期末考試一次定奪成績,而更側重日常學生的課堂發言和課堂表現,注重課堂學習效果。其次,考試形式多樣,面試、情景模擬、綜合發言的形式被運用于考核之中,[8]從而使考核更為側重能力而非單純地掌握知識。

  三、美國醫患溝通課程對我國醫患溝通課程設立和改革的啟示
  1.注重醫學生溝通能力的提升的縱貫性
  美國大多數的醫學院校入學條件是已經完成了4年的本科學習,較好地完成了人文素養和社會素養的綜合提升,醫學階段的學習是在此基礎上,提升專業溝通素養。而我國醫學院校則是從高中畢業生中選拔,沒有之前的綜合素養培養階段。因此,要更重視醫學生綜合人文素養的拓展和提升,而不是直接進行專業溝通素養的培養。目前國內醫學院校多采取先通識后專業的模式,但通識教育階段課程相對浮于形式,并且這種分層教育的模式容易使通識教育流于形式,達不到提升人文素養的目的。可以考慮學習美國的整合教育模式,在臨床見習前階段涉及到臨床課程的學習,以人體系統而非學科為教學單位,培養學生的病人為整體模式而非單獨的疾病模式。而醫患溝通課程應貫穿于整個五年或八年的醫學教育的過程中,潛移默化地持續影響醫學生的成長。并且,在醫學生的低年級階段開設綜合溝通能力培養課程,如公共演講能力、媒介素養培養的課程,完善醫學生素養的培養過程。
  2.利用綜合大學的優勢,開展溝通相關課程
  目前,國內的重點醫學院校多與綜合性大學合并,成為綜合性大學的一部分,這對于醫學生人文素養的提升、醫患溝通能力的培養有積極的作用。可以依托社科類專業優勢,聯合社會學、心理學、新聞學、法律、教育學等人文社科學科,設立醫患溝通相關課程,可以使醫患溝通的教學更為專業有效,更好地對醫學生進行全面培養。
  3.拓展多樣的教學、考核模式
  現今我國醫學教育主要是“先基礎,后臨床,再實習”的三段式教學模式,缺乏社會醫學、人文醫學的教育,特別是醫患溝通方面的教育甚是欠缺。客觀上形成了理論與實踐的脫節,課堂、實驗教學與臨床的脫節以及學生畢業后有專業知識卻難以成為完善醫生的現狀。并且課堂教學以講授為中心,重視理論的灌注,忽視了能力的培養與素質的提高。
  目前,復旦大學上海醫學院已經在八年制醫學生中試行了“pbl”教學模式和部分學科的面試考核,但教學考核模式相對形式重于內涵,討論的問題多沒有導向性和縱貫性的培養性,教師的主觀性被擴大。可以考慮綜合靈活運用現代化教學手段,切實落實pbl教學模式,設計每次課程的討論問題,從而引導醫學生在學習過程中逐步養成溝通的習慣,形成溝通能力。
  醫患溝通等人文課程的教學不適合運用傳統的一張考卷覆蓋知識點的考核方式,應該更注重學生能力的考察,更多發揮主觀能動性,側重平時的課堂表現,將更有利于課程的開展和效果的達到。
  四、小結
  綜上所述,美國這兩所醫患溝通課程的設置有許多有益經驗值得我國醫學院校學習和借鑒。但需要注意的是,由于我國國情、醫學傳統、醫學教育培養模式等方面與美國存在重要的差異,在學習借鑒經驗時,不能全盤照搬,而要緊密結合我國的國情、醫學傳統和各院校的具體情況,設計出適合我國醫學生發展的醫患溝通課程模式。
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  •  更新時間:2013-04-07 13:01:46  作者:佚名 [標簽: 美國 初探 溝通 初探 溝通 溝通 溝通 ]
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